БэбиМания

Детские прививки для больных с хроническими заболеваниями и недоношенных детей (особенности вакцинации)

Консультирует Мельник Вадим Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эпидемиологии Донецкого государственного медицинского университета, врач-педиатр, иммунолог, эпидемиолог.

Какие хронические заболевания являются противопоказанием для вакцинации?

Больные со всеми формами иммунодефицита (для живых вакцин) и с прогредиентными заболеваниями нервной системы и афебрильными судорогами (для АКДС). Дети с другими хроническими заболеваниями, которые непосредственно не влияют на иммунную систему, должны получить те же прививки, что и здоровые. Их прививают в периоде ремиссии; медикаментозное лечение, которое они могут получать (кроме иммуносупрессивного), не является противопоказанием к вакцинации.

Нужны ли изменения доз вакцин или сроков прививки для недоношенных детей?

Нет, такой необходимости нет, поскольку даже самые маловесные дети способны отвечать на первичную прививку образованием антител в достаточных для защиты титрах. Поскольку введение АКДС+ОПВ+ХИБ глубоко недоношенным детям (в возрасте 2-3 мес.) может привести к учащению апноэ, его лучше провести до выписки ребенка домой в возрасте 2-3 мес.

В какой степени вакцины "сенсибилизируют" детей с соответствующей предрасположенностью, т.е. повышают чувствительность детей к аллергенам, на которые они уже реагируют или к новым аллергенам ("параллергия")?

Вакцины могут явиться разрешающим фактором для детей, имеющих анафилактическую чувствительность к некоторым их компонентам (дрожжи, аминогликозиды, яичный белок, желатин). Теоретически они могут вызвать аллергию к этим веществам, хотя в быту есть намного больше возможностей такой аллергизации. Как показали наблюдения, уровни как общего IgE, так и антител этого класса к разным аллергенам после вакцинации существенно не изменяются, что свидетельствует против их аллергизирующего их действия.

Дети с бронхиальной астмой или атопическим дерматитом после введения АКДС или АДС иногда дают усиление аллергических проявлений. Как продолжить их вакцинацию?

В большинстве случаев обострение связано с другими факторами (пищевая погрешность, контакт с аллергеном) или с недостаточно интенсивным базисным лечением. Вакцинацию следует продолжать, добившись удовлетворительного контроля симптомов, возможно с добавлением противогистаминных средств – за 2-4 дня до и столько же после прививки.

Требует ли перинатальная энцефалопатия отсрочки вакцинации?

Этим диагнозом, не используемым в других странах, в России и СНГ обозначают расстройства, эволюция которых проходит в течение первых 3-4 нед. жизни. Позже у этих детей могут остаться не прогрессирующие (стойкие или регрессирующие) неврологические знаки, которые не препятствуют вакцинации. Отсрочка вакцинации оправдана лишь на период уточнения степени прогредиентности процесса, и это возможно (и необходимо) сделать в первые 1-2 месяца жизни, т.е. до начала вакцинации АКДС+ОПВ.

Как вакцинировать ребенка с судорогами в анамнезе?

Ребенка с короткими (менее 15 мин.) генерализованными фебрильными судорогами вакцинируют по календарю, назначив парацетамол на 1-2 дня после АКДС и с 4-6 дня после коревой прививки. Дети с афебрильными судорогами, которые могут провоцироваться коклюшным компонентом АКДС и коревой вакцинами, прививаются на 1-м году АДС+ОПВ+ВГВ, а коревой и другими живыми вакцинами – на фоне эффективной противосудорожной терапии. Ребенок имеющий в семейном анамнезе эпилепсию, вакцинируется как обычно.

Опасно ли вакцинировать детей с хроническим гепатитом?

Во время ремиссии (полной или с максимально низкой активностью) – нет, если, конечно, не проводится иммуносупрессивная терапия.

Требует ли положительная реакция Манту отсрочки вакцинации?

Положительная реакция Манту может указывать на туберкулезное инфицирование (или вакцинацию БЦЖ), поэтому важно исключить заболевание туберкулезом, после чего можно вводить любые вакцины.

Каковы правила вакцинации лиц, получающих кортикостероиды?

Кортикостероиды вызывают иммуносупрессию в дозах 2 мг/кг/сут и более (20 мг/сут для ребенка весом >10 кг) в течение 2 нед и более. Таким больным живые вакцины можно вводить через 1 мес. после окончания курса. Если такие дозы применялись менее 2 нед или использовались меньшие дозы, вакцинацию проводят сразу по окончании курса. Местное применение стероидов (аэрозоли, мази, капли в глаза, назальные спреи, внутрисуставное введение) не препятствует введению живых вакцин.

Не будет ли снижен иммунный ответ и не возрастет ли число осложнений у "ослабленных" детей ("со сниженной реактивностью", с "вторичным иммунодефицитом" на почве различной соматической патологии или неблагоприятных экологических влияний)?

Наличие соматической патологии, за исключением тех ее форм, которые поражают иммунную систему (лимфомы, лейкозы и т.д.), не препятствует выработке антител в защитных титрах в ответ на вакцинацию и не ведет к развитию большего процента осложнений. Это же относится и к влиянию загрязнения внешней среды. Считать детей с указанными выше диагнозами (кстати, не признаваемыми педиатрами других стран) иммунодефицитными нет оснований.

Каков интервал между введением препаратов крови и вакцин?

Препараты крови влияют только на "приживаемость" живых вакцин (кроме ОПВ), которые, после введения обычных доз иммуноглобулина, плазмы, крови, вводят не ранее, чем через 3 месяца, а после больших доз (особенно в/в иммуноглобулина) – через 6-12 мес. Если эти препараты вводились в течение 2 недель после введения живых вакцин, вакцинацию следует повторить через указанный выше интервал.

Педиатры часто встречаются с заключением консультантов (невропатолог, аллерголог и др.) отложить вакцинацию ребенка на несколько месяцев, хотя его заболевание или состояние не указано в перечне противопоказаний к вакцинации. Как преодолеть это противоречие?

Педиатр должен придерживаться перечня противопоказаний. Однако, посылая ребенка на консультацию, он должен поставить перед консультантом вопрос не о допустимости вакцинации, а о наличии у ребенка конкретных признаков, обосновывающих состояние ребенка (прогредиентность поражения ЦНС, наличие гиперчувствительности к компонентам вакцины, уровень активности процесса, достижение ремиссии, необходимость усиления базисной терапии и т.д.). Поскольку отвечает за вакцинацию ребенка педиатр (или другой работник первичного звена), то естественно, что решающую роль играет его оценка (при учете диагноза консультанта)

Лилия (г.Киев): «И последний вопрос по поводу витаминов, особенно тех, что под маркой "Витамакс", может быть вопрос не совсем корректен, но хотелось бы знать Ваше мнение. Наш педиатр делает большие успехи в их продаже:), и конечно же, по любому поводу мне и малышу их приписывает, у меня восприимчивости к ним практически нет 15%, а малыша заставить их съесть не реально, в общем, дорого и неэффективно. Скажите, пожалуйста, есть ли смысл покупать такие дорогие биодобавки, и можно ли обойтись более дешевыми их аналогами?»

Михаил Юрьевич Денисов (доктор медицинских наук, профессор Новосибирского государственного университета, педиатр и детский гастроэнтеролог с большим стажем практической работы, автор многих научных работ и монографий по вопросам педиатрии, детской гастроэнтерологии):

Здесь позиция следующая: во-первых, ваш педиатр НЕ ИМЕЕТ права продавать ни лекарства, ни пищевые добавки, ни предметы мед. назначения в поликлинике, на приеме, при посещении на дому. Это ему ЗАПРЕЩАЕТ делать приказ министра здравоохранения. Советую напомнить врачу об этом факте и в случае подобных повторений - обратитесь с жалобой к зав. отделением или главному врачу, если это не поможет - смело звоните, А ЛУЧШЕ ПИШИТЕ, в Управление здравоохранения вашего города и жалуйтесь на неправомерные действия врача. Проявите терпеливость и не бойтесь испортить свой имидж.

Во-вторых, назначение большинства пищевых добавок детям до 12 лет в России запрещено Фармакологическим комитетом РФ. Если врач рекомендует(!) принимать какую то добавку, то в инструкции должно быть написано о возможности применения у детей с указанием на приказ (разрешение) фарм.комитета. Кроме того, к добавке должен быть сертификат с указанием разрешения применять детям. Убежден, что 99% добавок в России НЕ ИМЕЮТ подобного разрешения. Если разрешения нет - нельзя принимать добавки детям. В мировой литературе описаны случаи смерти детей от некоторых добавок.

В-третьих, медикам известно, что пищевые добавки - это именно добавки к пище, а не лекарства. Ими не лечат, а только корректируют характер питания. Если вам говорят, что такая то добавка фирмы ХХХХХХ вылечивает такое заболевание - это грубый ОБМАН!!!!!!!!!

Витамины Витамакс - это не лекарства, а пищевые добавки. Использовать их можно ТОЛЬКО взрослым при дефиците в еде витаминов. Советую в категорической форме отказываться от подобных услуг со стороны врача.
Мой опыт говорит о том, что 99,9% детей не нуждаются в пищевых добавках вообще (!), а они порой и вредны. Надо рационально питаться, есть овощи, фрукты и все необходимое - вот залог здоровья. А пищевые добавки - это мода и грубый и беззастенчивый обман недобросовестных и медицински безграмотных торговцев.

Прививки и аллергические реакции

Можно ли прививать детей с аллергическими заболеваниями?

Да, можно. С одной стороны, аллергические реакции в большинстве своем проявляются относительно нетяжелыми вариантами атопического дерматита (диатеза), в то время как тяжелые аллергические состояния встречаются довольно редко.

Другим аспектом является то, что в каком-то смысле, аллергические проявления не противоестественны для периода новорожденности, когда происходит становление иммунной системы, ее адаптация к условиям окружающей среды. Иммунитет ребенка еще несовершенен и порой просто неспособен адекватно реагировать на вещества, попадающие в организм. Хорошим примером может служить соотношение частоты аллергии на определенные фрукты у новорожденных и взрослых. Те продукты, которые содержат максимальное число неполноценных антигенов (т.е.аллергенов), гораздо чаще вызывают аллергию у маленьких детей и их рекомендуется исключать из рациона грудных детей (красные яблоки, цитрусовые, клубника и т.п.).

Таким образом, если полностью отказаться от идеи прививок у детей с теми или иными аллергическими проявлениями, есть риск получить довольно значительный процент детей, беззащитных перед инфекциями. Однако не следует понимать это рассуждение и слишком буквально - конечно, есть аллергические состояния и определенные условия, когда прививки бывают абсолютно противопоказаны.

Могут ли прививки вызвать аллергию?

Да, могут, если у данного ребенка есть гиперчувствительность (аллергия) к тем или иным компонентам вакцины. В таким случае прививка однозначно вызовет аллергическую реакцию и прививать (либо не прививать) таких детей нужно только после тщательного обследования и медикаментозной подготовки. Однако такие случаи требуют документального подтверждения наличия аллергии на компонент вакцины.

Помимо этого, практически любая прививка может послужить ускорителем или спусковым механизмом для уже имеющейся аллергии, не связанной непосредственно с вакциной. К примеру, у детей с бронхиальной астмой, у которых заболевание находится в нестабильном состоянии, прививки проводить нельзя вследствие и без того имеющегося риска дальнейшего прогрессирования основной болезни. По этой причине любые прививки у детей-аллергиков (в том числе и с бронхиальной астмой) должны проводиться на фоне стабильной картины основного заболевания, обеспечиваемой проводимым лечением или без такового.

Какие компоненты вакцин могут вызвать аллергию?

Наиболее вероятными причинами могут являться:

Антибиотики

 

которые применяются для профилактики бактериального загрязнения вакцин на стадии их производства и встречаются в ничтожных количествах и в конечных препаратах. Как правило, это один из т.н. аминогликозидных антибиотиков (канамицин, неомицин и др.). Если в процессе производства применялись современные методы очистки, то остаточное количество подобного балласта в вакцинах, особенно импортных, действительно минимально и чаще всего не поддается количественному измерению. В производстве части препаратов могут применяться и противогрибковые вещества (полимиксин).

Желатин

 

который встречается в трехвалентных комбинированных вакцинах против кори-паротита-краснухи, вакцинах против ветряной оспы.

Пекарские дрожжи

 

могут в чисто символических количествах встречаться в вакцинах против гепатита В (дрожжи используются в процессе производства основного антигена).

Белки куриных и перепелиных яиц

 

- остаточные следы белков (как класса химических веществ) могут присутствовать в вакцинах против кори, паротита, краснухи, гриппа, бешенства (яйца используются в качестве питательной среды для выращивания возбудителей этих инфекций) и ряда других вакцин.

Тиомерсал (или мертиолят)

 

Используется в качестве консерванта для ряда инактивированных (убитых) вакцин. Некоторыми исследованиями за рубежом была доказана его способность обострять течение диатеза.

Важно помнить о том, что наличие документированной аллергии на перечисленные компоненты не является однозначным противопоказанием к иммунизации вакцинами, их содержащими, важен и характер этих реакций. К примеру, если при попытке съесть яйцо немедленно возникает отек губы либо анафилактическая реакция, то вакцинация против гриппа абсолютно противопоказана. Если же аллергия проявляется реакциями незначительной тяжести, то в большинстве случаев таких пациентов можно прививать на фоне профилактического приема противоаллергических средств.

Каким образом вакцинация может обострить аллергию?

Аллергия, в большей части случаев, представляет собой выработку иммуноглобулинов особого класса (т.н. IgE) и выброс особого вещества гистамина, который приводит к запуску проявлений аллергии. Как следует из их названия, иммуноглобулины должны вырабатываться в ходе иммунных реакций, а выработка гистамина - это нормальный этап классической воспалительной и иммунной реакции. Иммунная реакция, в свою очередь, это, в основном, выработка антител, которые представляют собой иммуноглобулины классов A,G,M,D. Учитывая то, что сами по себе традиционные вакцины практически не стимулируют выработку "неправильных" IgE-антител, усиление их продукции происходит лишь попутно и с большей вероятностью тогда, когда их формирование уже вызвано иной причиной.

Все это объясняет, с одной стороны, необходимость временного отвода от прививок у детей с обострениями аллергических процессов, а с другой - показывает безопасность вакцинации детей вне обострения аллергических проявлений.

Если у одного из родителей ребенка есть документированная аллергия на какую-либо вакцину, можно ли прививать этим препаратом ребенка?

Да, можно, поскольку аллергия это очень индивидуальное построение взаимоотношений данного организма и конкретных веществ, формирующееся в процессе роста организма, и по наследству не передающееся. В худшем случае, от родителей может передаваться некая общая предрасположенность к аллергии вообще, но не конкретные ее проявления, на конкретные аллергены.

Как можно отличить аллергию на вакцину от аллергии, вызванной другими причинами?

Сами по себе аллергические реакции на компоненты вакцин и на, к примеру, пищевые аллергены, совершенно одинаковы. То есть сыпь, вызванная аллергией на антибиотик в вакцине будет выглядеть так же, как и аллергическая сыпь на цитрусовые.

Здесь нужно помнить о том, что аллергия формируется только после двукратного контакта с антигеном (а впоследствии, аллергеном). При первом контакте происходит как бы запоминание антигена иммунной системой и, если выработка иммунитета к нему пошла по неправильному, аллергическому, пути, то при повторном контакте происходит резкое усиление продукции "неправильных" антител и тогда регистрируется та самая аллергия. Это означает, что если после первой прививки какой-либо вакциной обнаруживается аллергия, то, скорее всего, она вызвана не прививкой, и поиск причины нужно вести в другом направлении. Гораздо более будет очевидной связь аллергии с прививкой при повторных введениях данной вакцины.

Другим аспектом является время появления реакций. Как правило, аллергия проявляется либо немедленно после введения вакцины (в пределах получаса), либо через очень незначительное время после введения вакцин - 1-2 дня. Если аллергическая реакция появилась спустя 3 недели после прививки, то вакцина, скорее всего, не причем.

Что будет, если ребенку с диатезом сделать прививку безо всякой подготовки?

По данным Научного Центра здоровья детей Российской академии медицинских наук в Москве, - "в 7-15% случаев может отмечаться преходящие усиление проявлений диатеза, не представляющее угрозы и легко снимающееся антигистаминными препаратами". Кстати, в части случаев, это может быть вызвано и пищевыми погрешностями ребенка или кормящей грудью мамы. С учетом того, что антигистаминные препараты можно ввести и до прививки, зная о том, что у ребенка имеется диатез, этого риска можно вовсе избежать.

Какие антигистаминные препараты можно применять для подготовки детей с аллергией к прививкам?

Такие вопросы, равно как и вопросы конкретных дозировок, находятся целиком в компетенции врача, который непосредственно ведет ребенка. В общем случае, у детей применяются такие антигистаминные препараты, как фенистил, супрастин, зиртек, телфаст, кларитин и пр. (особо стоит оговориться, что популярный в нашей стране тавегил у детей до 1 года противопоказан). Дополнительно могут применяться и другие препараты (кальция глюконат и пр.). В зависимости от состояния, эти препараты назначаются за несколько дней до прививки и в течение нескольких дней после. В случае применения живых вакцин (в связи с более поздним проявлением побочных реакций) их применение может продолжаться в течение 2-3 недель после прививки.

Как прививать детей с нейродермитом, экземой, диатезом?

Общий принцип вакцинации при таких состояниях - прививки можно делать в период ремиссии (относительного выздоровления). Для экземы - отсутствие мокнутия и язв. При диатезе - отсутствие зуда, сыпи.
Критериями для нейродермита являются отсутствие острых кожных проявлений, зуда, при этом наличие небольших участков загрубления кожи не является противопоказанием.

Следует оговориться, что местное лечение кожных болезней с использованием стероидных гормонов не является противопоказанием к вакцинации, в то время как пероральный прием стероидов может снижать эффективность прививок, ввиду чего последние переносят на срок, который зависит от дозировок гормонов и длительности их приема.
Консультацию провел
Мельник Вадим Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эпидемиологии Донецкого государственного медицинского университета, врач-педиатр, иммунолог, эпидемиолог.

Дети. Здоровье. Лекарства. Активированный уголь

Ольга (г.Чапаевск): «У меня с соседкой вышел спор, когда дают ребенку активированный уголь: во время поноса или запора, можно ли дать для профилактики возможного отравления (ну, съел старую сметану или еще что)? Сколько таблеток и как это делать? До еды, после или во время? Можно ли грудничкам? Правда ли, что уголь употребляют из расчета 1 табл. на 5 кг. веса? Значит мне (я вешу 80кг) надо съесть за раз 16 таблеток?»

Михаил Юрьевич Денисов (доктор медицинских наук, профессор Новосибирского государственного университета, педиатр и детский гастроэнтеролог с большим стажем практической работы, автор многих научных работ и монографий по вопросам педиатрии, детской гастроэнтерологии):

Активированный уголь является природным адсорбентом, т.е. забирает в свою структуру все вещества, в том числе токсины. Употреблять его надо между приемами пищи и только по совету врача. Самовольный прием угля может привести к плохим последствиям, о них я писать не буду.
В любом случае, если вы действительно отравились можно принять 2-3 таблетки угля. Если симптомы отравления не прошли - обращайтесь к врачу. Не занимайтесь

Гера: Когда моему маленькому сыну во время высокой температуры необходимо было пить много жидкости, выполнить предписание врача оказалось трудно - в лежачем состоянии было больно наклонить голову к чашке...

Тогда я предложила ему выпить из чашки через соломинку - не только чай, даже растворенное лекарство через трубочку пошло "на ура".

Светлана (Латвия): «Можно ли ребенку пшено и просо, если у него поставлен диагноз "целиакия"? Говорят, в некоторых сортах мороженого есть пшеничная мука как стабилизатор. Но в составе продукта его не пишут. Как определить какое мороженое можно, а какое нельзя? Может, подскажете, какого сорта? По-моему, нельзя давать обыкновенные кукурузные хлопья, а только специальные безглютеновые (они не кукурузные?)?».

Михаил Юрьевич Денисов (доктор медицинских наук, профессор Новосибирского государственного университета, педиатр и детский гастроэнтеролог с большим стажем практической работы, автор многих научных работ и монографий по вопросам педиатрии, детской гастроэнтерологии):

Целиакия - непереносимость белка некоторых злаковых культур. Поэтому из питания исключаются пшеница, овес и др. По поводу пшена и проса в справочниках нет прямых указаний, но думаю, что лучше их не использовать. Что касается мороженого, то тут и вовсе сказать ничего нельзя. К сожалению, технология его приготовления сложна и, возможно, при приготовлении используется пшеничная мука. В любом случае, от мороженого следует отказаться - ребенку с такой патологией мороженое принесет только вред. По поводу кукурузных хлопьев - тоже самое. Используйте проверенные специализированные продукты без глютена.

Lalik: "У нашего малыша экссудативный диатез и я прочитала, что при нем нужно ограничивать количество соли. Учитывая сказанное, я пищу ребенку совершенно не солю и он с аппетитом ее кушает. Но тут я засомневалась, а вдруг какое-то количество соли ребенку все же необходимо".

Михаил Юрьевич Денисов (доктор медицинских наук, профессор Новосибирского государственного университета, педиатр и детский гастроэнтеролог с большим стажем практической работы, автор многих научных работ и монографий по вопросам педиатрии, детской гастроэнтерологии):

При атопическом диатезе действительно немного рекомендуется ограничить соль, но не до такой же степени, что вообще исключать. Надо солить пищу обязательно, но не злоупотреблять. В самих продуктах соли крайне мало, этого организму недостаточно.

Андрей: «У ребенка 6 месяцев шелушатся уши (сзади в складке), остальная кожа нормальная».

Гера: В складках за ушами шелушения могут появиться из-за неподходящих кремов или вызывающих раздражения моющих препаратов (например, от остатков мыла или шампуня, которые плохо промыли). Поэтому туалет ребенка в этом проблемном месте должен быть особенно тщательным, используйте для него сверхжирное дерматологическое мыло или средство для ванны (названия посоветует врач, лучше купить в аптеке).

Еще одна возможная причина – период прорезывания зубов, когда малыши интенсивно дергают себя за уши (или чешут за ушами), раздражая кожу. Да, довольно-таки своеобразная реакция на болезненность десен, но, видимо, это хоть как-то успокаивает младенцев.

Успокоить шелушение и зуд помогут особенно мягкие средства очищения кожи и регулярное применение питательных кремов - только на чистую кожу, сняв остатки предыдущего (конечно, сейчас мы не говорим про болезни кожи (это при личном осмотре сможет определить только врач), при которых могут понадобиться конкретные мед.препараты.

Почему болит сердечко?

На беседу с врачами института хирургии РАМН им. А.В. Вишневского я поехала вместе со своим четырехлетним сыном. Поднялись на 6-й этаж в отделение детской кардиохирургии. По длинному коридору прохаживались маленькие пациенты: те, кто поменьше, с мамами, дети постарше - парами. За время лечения все успевают перезнакомиться и даже обзавестись новыми друзьями. Глядя на 2-3-летних малышей, которые, как и все дети в этом возрасте, не могут сидеть на одном месте, и не подумаешь, что некоторым из них были проведены сложнейшие операции на сердце. И только по встревоженным и уставшим лицам мам можно догадаться о том, сколько им пришлось пережить.

Наш собеседник Александр Николаевич КОРОСТЕЛЕВ, д.м.н., зав. Отделением кардиохирургии, ведущий научный сотрудник.

Врожденные пороки сердца возникают в период внутриутробного формирования плода. Причины их появления неизвестны, но считается, что это и неблагоприятное воздействие окружающей среды, и некоторые генетические изменения у родителей. Все это в какой-то степени способствует формированию пороков развития сердечно-сосудистой системы. К сожалению, предупредить возникновение врожденных пороков сердца у детей в настоящее время невозможно. Их только можно своевременно диагностировать и, если необходимо, лечить.

- Может ли УЗИ во время беременности показать, что у плода есть сердечная патология?

- Да. Дело в том, что более половины детей с врожденным пороком нужно оперировать в детском возрасте. Продиагностировать и принять решение об операции или лечении необходимо еще в роддоме, так как это вопрос, что называется, жизненной важности.

- Скажем, ультразвуковое исследование показало, что у ребенка есть какая-то сердечная патология. Существуют ли в настоящее время какие-то методики лечения ребенка в утробе матери?

- В нашей стране, к сожалению, пока нет. Со временем, может быть, будут более развиты генетические консультации, которые позволят предполагать расположенность к некоторым видам патологии.

- Если во время исследования у ребенка обнаружен сердечный порок, маму морально готовят к тому, что у ребенка какие-то проблемы?

- Не только маму, но и врачей, которые будут принимать роды. Женщина, у которой УЗИ плода показало наличие сердечной патологии, должна рожать в специализированном роддоме, и после родов ребенка сразу же должен осмотреть кардиолог и решить: достаточно ли провести медикаментозное лечение или необходима срочная операция.

- А приобретенные пороки сердца. Как они возникают?

- Приобретенных пороков сердца у детей сейчас несколько меньше. Количество ревматического удается предотвратить формирование порока.

- Как определить у ребенка наличие ревматизма?

- Ревматизм - это прежде всего повышенная температура и боли в крупных суставах. Боли летучие - то один сустав заболел, то второй. Потом это все вроде проходит бесследно. Поэтому необходимо проводить специальные анализы крови. Диагностика ревматизма достаточно хорошо разработана.

- В районных поликлиниках такие анализы делают?

- Делают.

- Что такое "шумы в сердце" и насколько это опасно?

- Дело в том, что шумы в сердце бывают почти у трети детей. Это так называемые функциональные шумы, которые чаще всего проходят с периодом полового созревания. Они связаны или с периодом роста ребенка, или с теми изменениями внутри структуры сердца, которые не оказывают никакого влияния на его дальнейшее развитие и функции.
Специалист может их отличить по фонокардиографии. Но сейчас появились более современные и более достоверные методы - это прежде всего эхокардиография, которая четко определяет, есть ли органические изменения в сердце или нет. Эхокардиография - это ультразвук сердца. Именно с помощью него мы можем заглянуть внутрь сердца, увидеть, как оно работает и как выглядят его стенки, камеры, все структуры.

Раньше использовалась так называемая "кровавая" методика, малоинвазивная хирургия. Когда не очень понятно было, что происходит с ребенком, какой у него диагноз, в сосуды вводился катетер, доводился до сердца и через него поступало контрастное вещество.
Ультразвук позволяет избежать этой кровавой процедуры, поскольку безвреден, безболезненен и повторять его можно много раз.

И тем не менее появление любого шума в сердце должно насторожить и родителей, и врача. Необходимо исключить органическую природу шума. То есть, если шум функциональный - за этим не стоит никакой болезни, - лечения не нужно, но если шум связан с каким-то поражением органа, то необходима консультация кардиолога или кардиохирурга.

- То есть на первом этапе участковый врач просто выявляет наличие шумов?

- Да. Если есть какие-то осложнения или подозрения, то ребенка направляют в специализированное учреждение. А также выявляют из какой "области" эти шумы.

- Допустим, обнаружили у ребенка какую-то сердечную патологию. Существуют ли сейчас бесплатные операции?

- Вообще, по всем канонам медицины и приказам Министерства здравоохранения, операции для всех детей при всех заболеваниях должны быть бесплатными. Но в данное время сложилось такое положение, что в ряде институтов просто физически не могут бесплатно обеспечить такие сложные операции, как операции на сердце. Каждая операция - это очень большие затраты прежде всего в валюте, так как у нас практически не выпускается оборудования для проведения кардиохирургических вмешательств. Поэтому в ряде институтов родители полностью оплачивают лечение ребенка. В некоторых медицинских учреждениях оплачивают только отдельные этапы лечения, например, аппарат искусственного кровообращения, который является одноразовым, или какие-то медикаменты. В других институтах, в частности в нашем, есть бюджетное финансирование, которое позволяет нам проводить операции по коррекции врожденных пороков сердца, а сейчас, видимо, и коррекции приобретенных пороков за счет бюджетного финансирования.
То есть все лечение абсолютно бесплатно.

- В вашем институте только москвичей оперируют бесплатно?

- Нет. Всех российских детей мы оперируем бесплатно. Это и анестезиологическое пособие, и все медикаментозные препараты и аппарат искусственного кровообращения, бесплатные. И очереди не существует.

- А сколько приблизительно стоит операция на сердце в других клиниках?

- Самое минимальное это 50-60 тысяч рублей.

- После операции на сердце наверняка существуют какие-то ограничения. Каковы перспективы ребенка на будущее?

- Все зависит от тяжести порока, от времени, когда сделана операция. Если при врожденном пороке вовремя сделать операцию, то подавляющее большинство пациентов становятся практически здоровыми людьми. Вплоть до того, что они могут заниматься если не профессиональным спортом, то обычной физкультурой. Это касается подавляющего большинства пациентов.
Если по ряду причин операции делаются не в самый благоприятный период времени, то возможны определенные ограничения физической активности.

Необходимо проводить диагностику заболевания на ранней стадии. Появление жалоб указывает на то, что сердце уже находится в состоянии декомпенсации. И даже коррекция порока не может привести к полной физической реабилитации. То есть основа медицины врожденных пороков сердца - это сделать операцию вовремя.

- А бывают случаи, когда родители не дают согласия на операцию?

- К сожалению, да. Может быть, не очень часто, но бывают. Вроде ребенок внешне абсолютно здоров, никаких проявлений болезни нет. Родители иногда считают, что появятся жалобы - сделают операцию. Поэтому бывает, что к нам поступают пациенты, которые 5-10 лет назад были здоровыми, а на данный момент находятся уже в таком состоянии, что хирургическое вмешательство не только не рекомендуется, но и противопоказано - оно может только ухудшить состояние ребенка. И прогноз при таких состояниях, конечно, неблагоприятный.

- Если все-таки шумы функциональные, можно забыть о страхах?

- Даже если выявлен функциональный шум, ребенок обязательно должен проходить обследование один раз в 2-3 года. Потому что встречаются такие случаи, когда у малыша вначале определяют функциональный шум, а при повторном обследовании через 5-10 лет выявляют серьезное заболевание. К этому надо относиться очень осторожно и постоянно контролировать ситуацию.

- В принципе все лежит на маме или врач-педиатр тоже должен следить за таким ребенком?

- Врач-педиатр обязан полностью обследовать ребенка каждые 2-3 года.

- После болезни достаточно ли анализов мочи и крови в поликлинике, чтобы выявить возможные осложнения на сердце?

- Достаточно, если у ребенка нет жалоб и если врач-педиатр не прослушивает никаких посторонних шумов.

- Имеют ли родители право не дать согласия на операцию ребенка, состояние которого требует немедленного вмешательства врачей?

- Дело в том, что всех родителей перед операцией предупреждают о возможных осложнениях, которые могут быть. Родители имеют право отказаться от операции даже тогда, когда ребенка уже везут в операционную. Всю ответственность за то, что может произойти в дальнейшем, они берут на себя.

Автор также выражает признательность за помощь в подготовке статьи Марии Викторовне ИЛЬИНОЙ, специалисту по эхокардиографии и Галине Владимировне СОЛОПОВОЙ, хирургу, врачу отделения кардиохирургии.

Салман Ольга, «Няня»

Ячмень, ячмень, поди вон...

Простуда - сама по себе вещь неприятная. Но на ее фоне к общему ослаблению организма добавляются и другие все возможные болячки. Так, например, воспалительные и инфекционные заболевания век у детей возникают чаще всего именно после перенесенного ОРЗ или ОРВИ. Слово «ячмень» знакомо нам с детства не только, как злаковая культура, но и как нечто очень болезненное на глазу. С медицинской точки зрения, ячмень - это острая стафилококковая инфекция волосяного фолликула и прилежащих желез. Наиболее частой причиной его появления являются обычные простудные заболевания. Поэтому очень важно не допускать переохлаждения организма в холодное время года. И, конечно, необходимо постоянно соблюдать правила личной гигиены: тщательно промывать ребенку глаза, особенно после сна и после прогулок, не давать тереть их грязными руками и т.д. Нередко возникновению ячменя способствует ношение детьми контактных линз.

Если вы обнаружили у своего малыша покраснение края века (а именно так начинается ячмень), припухлость или шелушение, если его беспокоит зуд или боль в этой области, необходимо сразу же обратиться к офтальмологу.
Бывает и так, что ячмень проходит самостоятельно. Однако, чтобы не запустить воспалительный процесс, необходимо все-таки провести несложный курс лечения. Опытный окулист расскажет сам, как нужно правильно счищать и дезинфицировать веко, каким образом накладывать аппликацию глазных мазей и т.д.

При запущенных формах наружного ячменя, когда не помогают антибиотики, может потребоваться хирургическое вмешательство, проводимое под местной анестезией.
Если иммунная система ребенка ослаблена, она не может противостоять стафилококку (наиболее частому возбудителю ячменя). Тогда, после того как вы вылечили ячмень, инфекционный процесс может начаться снова на этом же или на другом глазу.

Встречается еще и внутренний ячмень. Он представляет собой острую стафилококковую инфекцию мейбомиевой железы. Содержимое такого очага высвобождается на заднем крае века. Данный вид заболевания чаще всего требует хирургического вмешательства.

Халазион

Простудные заболевания, снижение защитных функций детского организма также могут привести к воспалению мейбомиевой железы века.
В каждом веке имеется около 30 желез, открывающихся на его заднем крае. Секрет этих желез служит для смазки краев век и составляет внешний липидный слой слезной пленки. При воспалении мейбомиевой железки секрет в толще века накапливается и на нем появляется образование в виде горошинки - это и есть халазион. Он твердый на ощупь и при вывороте века имеет вид гранулемы.
Появление халазиона может еще быть связано с жирной кожей у ребенка. Халазион больших размеров иногда давит на роговицу и даже вызывает астигматическое нарушение зрения.

Во всем мире практикуются три основных варианта лечения халазиона. Если заболевание диагностируется на ранних стадиях, то используются различные формы консервативной терапии, чаще всего - аппликации с желтой ртутной мазью и дезинфицирующие капли.
Следующий вариант - это лечение с помощью кортико-стероидов. В полость халазиона тоненькой иголочкой вводятся стероиды, которые способствуют постепенному рассасыванию накопившегося в толще века секрета.
Если времени прошло много и горошинка не рассасывается, то используют хирургический метод лечения. Халазион рассекают и выскабливают под местной анестезией, затем наносят мазь с антибиотиком и на несколько часов плотно заклеивают глаз пластырем. Косметически такое вмешательство не видно, так как оно осуществляется со стороны слизистой оболочки. И, как правило, такая операция проходит без осложнений.

У детей с ослабленным иммунитетом, болеющих сахарным диабетом, могут быть рецидивы воспаления мейбомиевой железы.

Самолечение халазиона недопустимо. Никаких компрессов с травами, печеным картофелем и луковицами. В результате такого рода процедур может присоединиться вторичная инфекция.

Блефарит

Это довольно распространенное заболевание век. Оно является частым следствием различных приобретенных и наследственных заболеваний кожи, сахарного диабета, анемии различного генеза, иммунодефицитных состояний и др. Клинические признаки блефарита слишком неявны, и поэтому есть опасность их пропустить.

Будьте внимательны: если ребенок особенно по утрам жалуется на плохое самочувствие, если он боится яркого света и при этом все время трет глазки, то, вероятнее всего, у него началось воспаление век.

Офтальмологи различают себорейный (чешуйчатый, неязвенный), стафилококковый (язвенный) и смешанный блефариты. Основными признаками, по которым можно распознать стафилококковый блефарит, являются зуд, жжение век, утолщение их края, а также мокнущие глаза и высокая чувствительность к внешним раздражителям: пыли, ветру, свету. Кровеносные сосуды век расширяются. А появившиеся у основания ресниц сухие чешуйки напоминают кружевной воротничок. Иногда ресницы заворачиваются вовнутрь, вызывая ощущение инородного тела, и повреждают роговицу.

Симптомы себорейного блефарита аналогичны проявлениям стафилококкового, но менее выражены. Веки кажутся сальными, ресницы слипаются. Иногда возникает покраснение и шелушение кожи носогубного треугольника.
Но наиболее распространенная форма - это смешанный блефарит, сочетающий в себе клинические проявления стафилококкового и себорейного.

Заболевания век, встречающиеся в детском возрасте:

Гемангиомы
Нередко встречаются у детей, чаще в первые шесть месяцев жизни. Эти плоские красные образования обычно исчезают спонтанно к пяти годам, не требуя лечения.

Трихиаз
Ресницы заворачиваются вовнутрь и царапают роговицу, причиняют неудобства, вызывают светобоязнь и другие симптомы. Лечение состоит в эпиляции путем электролиза или криотерапии.

Дистрихиаз
При этом заболевании у больного имеется второй ряд ресниц на внутреннем крае века. Они могут быть врожденными или появиться в результате рубцевания век. Лечение то же, что и при трихиазе. На его фоне часто развиваются ячмени, мейбомиевы кисты. Основой лечения этого заболевания является уход за веками, включающий удаление чешуек и токсических веществ специальными щеточками по крайней мере 1 раз в сутки. Можно взять фланелевый или ватный шарик, смоченный в слабом растворе детского шампуня или соды, и протирать ресницы дважды в день. Нанесение мазей производят 1 раз в сутки на ночь.

Так, при себорейном блефарите помогает 0,5% глазная мазь с ацетатом гидрокартизона.

Стафилококковый блефарит излечивают глазные капли, содержащие оксид цинка (до 4 раз в сутки), и бацитрациновая или эритромициновая глазная мазь, приложенная на ночь.

При лечении блефаритов применяется и тетрациклиновая мазь, но она противопоказана беременным и детям до 8 лет. В случае неэффективности местной терапии или при постоянно рецидивирующем нагноении мейболиевых желез назначают оксациллин (по 250 мл 4 раз в сутки в течение 1-2 недель).
Необходимо объяснить ребенку, что, к сожалению, блефарит - это хроническое заболевание. И если не ухаживать за краями век, плохо их очищать, то воспалительный процесс может начаться снова и «глазик опять будет болеть».
И, конечно, нужно наблюдаться у офтальмолога. Проходить профилактический осмотр каждые 2 месяца.

Елена БЫЧКОВА,
по страницам журнала «Няня» (2001г., № 3)